| 免费递交病例之中医问诊表 |
1.在此花费几分钟，还你一身轻松。请您尽量详细填写以便分析准确。
2.48小时内将病情分析回复到你邮箱或qq，你所填资料绝不会泄漏给第三方。（*为必填）
3.递交您的病例，我们打印出来交白主任给您 会诊，我们会把白主任的会诊意见发到您的邮箱。 |
| 发病时间： |
持续时间： |
与月经有关的症状：
1.月经周期：
2.月经颜色：
3.月经量：
4.月经性质：
5.性生活史：
6.月经能否自然停止:
7.行经期是否腹痛(胀痛、刺痛):
8.行经期是否乳房作胀或作痒:
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| 如果您遇到不确定的可以空下不填，可以在主诉中说明：如头晕无耳鸣 |
| 怕冷：
怕热：
乏力：
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| 是否有糖尿病：
是否有肝炎病：
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| 精神状态：
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| 食欲：
是否经常口渴：
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| 食量：
饮水：
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| 口中是否有异味：
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| 咽干：
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| 睡眠质量：
盗汗：
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| 心烦多梦：
急噪易怒：
烦躁不安：
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| 面色：
脸部肌肉：
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| 腰疼：
腰酸腿软：
头晕耳鸣：
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| 大便性质：
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| 排便的感觉：
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| 小便利否：
小便颜色：
小便有无灼热感：
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| 小便频：
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| 舌质颜色：
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| 舌体形态：
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| 舌苔苔质：
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| 舌苔颜色：
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| 如果有条件最好将患者舌头的特写照片发到邮箱中 bszy120@126.com |
病人主述：
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既往诊断经过及治疗期间服用药物：(如没有诊断请填写 无诊断) *
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近期检验结果：(如没有检验结果 请标明无检验) *
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其他说明：（填写补充说明问题及想向专家提问的问题，如无，请标明）*
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| 姓 名： * |
年 龄： * |
| 婚姻状况： |
电 话： |
| 邮 箱： * |
最好填上qq号： |
| 身高/体重： *（cm / kg） |
地 址： |
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